HISTORIA DE Y

La noticia de la semana en genética humana ha sido el desciframiento final de la secuencia de bases del cromosoma Y. Se trata del cromosoma más pequeño de nuestra especie, pero su peculiar naturaleza dificulta especialmente este tipo de estudios, que se lleva a cabo troceándolo en minúsculos fragmentos para, a continuación, compararlos entre sí para reconstruir, como un puzle, la secuencia original. Y es particularmente difícil porque en el cromosoma Y hay una cantidad desproporcionadamente alta de secuencias repetitivas grandes, de pequeñas tandas de letras repetidas miles de veces, de grandes palíndromos de ADN que se leen igual al derecho que la revés,...

El cromosoma Y es singular por otras muchas razones. Determina, como es sabido, el sexo en nuestra especie. Pero la determinación cromosómica del sexo es una novedad en el árbol de la vida: en los insectos el sexo depende de la cantidad de ADN que constituye el embrión; en peces, anfibios y reptiles, de la temperatura del huevo,… Sólo cuando la evolución deja atrás a los reptiles, surgen los cromosomas sexuales: idénticos para las hembras de los mamíferos (XX) y para los machos de la aves (ZZ), diferentes en caso contrario: XY y WZ para los machos de los mamíferos y hembras de las aves, respectivamente. Las parejas X-Y y W-Z han llevado una evolución semejante pero proceden de cromosomas diferentes.

Cada miembro de una pareja de cromosomas procede de uno de los padres, y son  idénticos entre sí. Los cromosomas no sexuales (los autosomas) se emparejan con sus gemelos entremezclando (“recombinando”) sus porciones análogas, pero X e Y se emparejan mutuamente a pesar de sus notables diferencias. ¿Cómo se ha llegado a esto?

En su origen, X e Y eran un par de autosomas más, con sus secuencias paralelas de principio a fin. Pero hace unos 300 Ma (millones de años), cuando con los monotremas (ornitorrinco y equidna) aparecen los mamíferos, el que acabaría convirtiéndose en el cromosoma Y desarrolló el gen SRY, que determina la formación de testículos. Esto impidió que, en esa región, Y se ensamblase con X, y poco a poco, esa “región no recombinante” se fue extendiendo. Como consecuencia, cada vez mayor porción de Y era diferente de X y, por lo tanto, no se recombinaba con él. Pero no recombinarse significa que su presencia deja de ser importante para pasar a la siguiente generación y, por lo tanto, su ausencia tampoco importa. De modo que fue posible transmitir  cromosomas Y más cortos sin graves consecuencias, y así, generación tras generación, Y se fue acortando, aunque conservando puntos de anclaje que le permitían aún recombinarse con X.

El escenario se repitió en otros momentos a lo largo de nuestro árbol genealógico: hace unos 150 Ma, coincidiendo con la aparición de los marsupiales (canguros, koalas y afines), se produce una nueva pérdida de ADN de Y, lo mismo que ocurrió con la aparición de los placentarios hace unos 100 Ma.

El resultado es que hoy Y es mucho más pequeño que X: unas pocas docenas de genes, frente a los dos o tres millares que tiene X. Entre los genes que ha perdido Y se encuentran algunos que son clave en el desarrollo del sistema nervioso central, de modo que los varones se encuentran con una sola copia de estos genes, frente a los dos de las mujeres.  Por eso las variaciones extremas por arriba o por abajo en esta materia son más frecuentes en el varón que en la mujer, que puede compensar el exceso o el defecto de una de las copias con la actividad de la otra.  O, en palabras de la conocida activista Camille Paglia, "no hay mujeres Mozart por la misma razón que no hay mujeres Jack el Destripador". 

Pero en estos 300 Ma, Y se las ha arreglado para albergar y transmitir los genes encargados de la masculinidad, y de la fertilidad (muchos de ellos llegados de otros cromosomas). Se conocen en Y al menos tres regiones AZT -“a”, “b” y “c”-, cada una de ellas con múltiples genes, cuya ausencia se asocia a falta de producción de espermatozoides. Y también, algunos otros que parece que permitirían explicar la mayor prevalencia de diferentes enfermedades,  como el autismo entre varones, y las enfermedades autoinmunes entre mujeres. 

O relacionados con la aparición de cáncer. El mejor ejemplo es el gen UT (UTX o UTY, según el cromosoma en que se localice), un poderoso regulador de la expresión génica y de la herencia epigenética que podría explicar la aparición de algunos tumores (cáncer de esófago, mieloma, leucemia,…). UTY podría tener, además, algo que ver con la aparición de cáncer en varones que, con la edad, van perdiendo la expresión de estos genes, riesgo del que están a salvo las mujeres,  que tienen otra copia de reserva. 

Bueno,  el cromosoma Y contiene también el gen de las orejas peludas, pero no son muy molestas. 

EXPERIENCIAS CERCANAS A LA MUERTE

 

A Salva Tranche, cuyo corazón se partió hoy hace un año, con este viejo y fuerte afecto, entre el recuerdo y la esperanza. 

El reciente Congreso en Sax de la Sociedad Española de Investigación de Fenómenos Extraños me ha hecho recordar lo que se ha llamado "experiencias cercanas a la muerte" (ECM), un fenómeno que alcanzó gran popularidad tras la aparición, en 1975, del libro del doctor Raymond Moody "Vida después de la vida". Desde entonces se han comunicado varios miles de casos en más de cincuenta países y el fenómeno ha adquirido tal entidad y difusión que ha merecido una revisión en la revista médica Investigación clínica y hasta una sesión científica de nuestra Real Academia Nacional de Medicina. 

Las ECM comparten algunos rasgos muy llamativos: el abandono del cuerpo y el traslado a ambientes diferentes, de los que pueden reproducir la escena y las conversaciones que tienen lugar allí, el viaje a través de un túnel y la llegada a la presencia de una luz poderosa, “más luminosa que un millón de soles" -cuya contemplación, sin embargo, no daña la vista-, el encuentro con personas ya fallecidas -incluso con personas cuyo fallecimiento era entonces desconocido por el paciente, o que presentaban un aspecto irreconocible-, la revisión de la propia vida, en la que experimentan las emociones y el dolor de las personas a las que se lastimó,... Se podría creer que estos rasgos compartidos fueran “contaminación” de unos casos a otros, dada la popularidad de estos relatos, pero llama la atención que se repite constantemente, con mínima variación, en todas las culturas, que los niños menores de 5 años -a quienes debemos considerar ajenos a los relatos difundidos- reflejan la misma experiencia, y que hasta los ciegos de nacimiento relatan experiencias visuales complejas y certeras. 

Pese a los diferentes intentos de explicación que se han propuesto, las ECM siguen siendo para nosotros un enigma. Pero más enigmático es el cambio que se produce en la vida de quienes las han experimentado: pierden el miedo a la muerte, y surge -o se fortalece- la fe en la existencia de vida después de la muerte, al tiempo que consideran haber recibido un favor especial de Dios, y aumenta la compasión por los demás y el deseo de ayudarlos. Y al menos en dos ocasiones la ECM ha venido acompañada de una curación inmediata, completa e inexplicable: una adolescente en fase terminal de un linfoma de Burkitt (un tipo de linfoma muy agresivo que afecta a gente joven), cuyo tumor “se fundió" tras la ECM (“treinta y siete años después, sigo aquí"), y un paciente con cáncer de colon avanzado, que sufría desde su nacimiento una parálisis a consecuencia de la cual tenía una mano deformada que nunca había sido capaz de abrir completamente; después de la ECM pudo abrirla y utilizarla por primera vez. 

Lo sorprendente es que estos estados plenamente lúcidos tienen lugar en pacientes en situación clínica crítica: están inconscientes, no late el corazón, no respiran y no hay actividad cerebral. Para situar la cuestión, recordemos que cuando el corazón se detiene también lo hace el flujo de sangre al cerebro y de 10 a 20 segundos después la actividad cerebral necesaria para mantenernos conscientes cesa también. Por eso, las ECM plantean un reto que no podemos no afrontar, y que justifica el título que el Dr. Moody puso a su libro: ¿existe la vida después de la muerte? O, con otras palabras: ¿es concebible una vida racional no vinculada al cuerpo? Algunos hechos merecen detenida consideración:

-es inexplicable una experiencia lúcida y altamente organizada  mientras se está inconsciente o clínicamente muerto: las ECM no pueden proceder de un cerebro inactivo.

-lo que se percibe durante la experiencia extracorpórea es siempre real. Esas experiencias suponen una separación entre la conciencia y el cuerpo físico.

 -en las ECM que ocurren bajo anestesia general –en la que se bloquean tanto la sensibilidad externa como la interna- se vislumbra una conciencia separada del cuerpo. 

-las ECM de personas ciegas de nacimiento, que son idénticas a las de los demás, no se explican acudiendo al “conocimiento adquirido”. Y lo mismo cabe decir de la revisión de vida bajo la perspectiva de una tercera persona o del encuentro con conocidos de aspecto “irreconocible”. 

No hemos alcanzado, como digo, una explicación adecuada para las ECM. Pero eso no disuelve la pregunta, que sigue reclamando una respuesta.

BIBLIOGRAFÍA 

1.- Ernesto Bonilla:  Experiencias cercanas a la muerte. Revisión. Invest. clín 52, 1. 2011. (http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332011000100008#:~:text=Resumen.,los%20registros%20electroencefalogr%C3%A1ficos%20son%20planos.) 

2.- Francisco José Rubia Vila: Las experiencias cercanas a la muerte. Real Academia Nacional de Medicina, sesión científica del 8 de mayo de 2012. Anales de la RANM, CXXIX, 1º, (http://www.ranm.es/images/pdf/anales/2012-01.pdf) p 281-294.

LA EUTANASIA NO ES UN ACTO MÉDICO

A Fernando Campo Cerecedo, amigo tan cercano a tan larga distancia.

La ley de eutanasia que se pone en marcha en España descarga el peso de la acción en las espaldas del personal sanitario, y no se ve muy bien por qué. Es inherente a la vida humana el dolor, el sufrimiento y la muerte, pero una ley que permite quitarles la vida a los que están más necesitados de apoyo no sólo no es un acto sanitario, sino que es lo contrario de un acto sanitario. Médicos y enfermeros se han preparado, han luchado y han entregado su persona, su conocimiento y su voluntad, a procurar la curación, o, al menos, el alivio, del enfermo, y ahora, de pronto, se les pide que pongan fin al sufrimiento de una forma trágica. Todos los colegios profesionales se han pronunciado públicamente en contra, lo mismo que instituciones del mundo de la Bioética. Pero no se les ha escuchado. De la misma manera que no se ha abierto un debate, ni se ha pedido la opinión de los expertos: investigadores, médicos, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos..., en fin, todo el conjunto multidisciplinar que acompaña a las personas en su fase terminal. En el que hay que incluir, naturalmente, al servicio religioso: el moribundo tiene una conciencia y muy a menudo una fe religiosa, y esas son también dimensiones de la persona que deben ser atendidas: no estamos hablando de las clínicas veterinarias. 

Es una ley, además, en la que los legisladores han rechazado la obligación de introducir los cuidados paliativos para todo el mundo, como hacen leyes análogas de otros países. Para los legisladores españoles la única alternativa a la eutanasia es el sufrimiento: o soportas el sufrimiento  o te matamos, no hay otra opción. Los cuidados paliativos sólo cubren en la actualidad a la mitad de la población española. Cada año mueren en España 70000 personas con un sufrimiento evitable, y el único criterio que decide la cuestión es el código postal del enfermo. 

Entra también en conflicto esa ley con la conciencia del profesional al que se le encarga la tarea. Cuando teníamos pena de muerte existía una profesión específicamente dirigida a eso: el verdugo. No sé si ha habido algún verdugo vocacional –personalmente, dudo que eso sea fruto de una elección libre-, pero el que entraba en esa profesión ya sabía a lo que iba. En este caso, es exactamente al revés: a un profesional que ha optado por la vida se le pide que sirva a la muerte sin pestañear. Estos son tiempos en los que menudean los conflictos de la ley con las conciencias, y no son excepción las personas cuya voluntad no encuentra la fuerza necesaria para ponerse de parte de su conciencia y enfrentarse a la ley. La presión jurídica y social puede ser insoportable y anular la libertad de elección. 

Hay que recordar, como recogía el premio Pulitzer David Remnick, que el poco sospechoso Barack Obama observaba que “es un error pedir a los creyentes que dejen su religión en la puerta antes de entrar en el foro público. La mayoría de los grandes reformadores de la historia estadounidense no solo estaban motivados por la fe, sino que utilizaron repetidamente el lenguaje religioso para argumentar en favor de su causa. Así que decir que los hombres y las mujeres no deberían inyectar su 'moralidad personal' en los debates de política pública es un absurdo en la práctica. Nuestra ley es, por definición, una codificación de la moral, de base judeo-cristiana”. Y nos recordaba san Juan Pablo II que la historia de la humanidad no es sólo historia de acontecimientos externos, sino “la historia de la conciencia humana, de las victorias y derrotas morales”. 

El propio legislador sabe muy bien dónde se está metiendo, y tiene mala conciencia. Por eso, conocedor de su propio conflicto, comprende el que podrían tener los demás, y se apresura a exonerarles de cumplir la ley introduciendo un largo artículo que regula la objeción de conciencia. Algo que no encontramos, por ejemplo, en las leyes que concretan nuestras obligaciones fiscales, ni, desde luego, en la obligación del deber de socorro, que está en dirección exactamente contraria. 

Un último apunte: la eutanasia va en contra de lo que establece la buena práctica, recogida en el Juramento Hipocrático y en los códigos deontológicos. Y no se puede dar por sentado que todos los sanitarios están dispuestos a saltársela, no  podemos ponerlos a todos bajo sospecha: mientras no se demuestre lo contrario,  todo sanitario se posiciona contra esa ley.  Por eso no es necesario un registro de objetores. Lo que se debería elaborar, más bien, es un registro de los que están dispuestos a saltarse la buena práctica y llevar adelante una eutanasia.

LA FUERZA DE LA COMUNIDAD

 

En su Discurso de Investidura el presidente Kennedy dejó una frase en la memoria colectiva: “No preguntes qué puede hacer tu país por ti, pregunta qué puedes hacer tú por tu país”. No entendimos que nos lo decía a nosotros, y, como no lo entendimos, llevamos todos este tiempo sufriendo las consecuencias de dejarlo todo en manos del Estado. De ese “Estado del Bienestar”, “Estado asistencial” en el que -tal y como lo venimos entendiendo- el ciudadano se desentiende de sus intereses y necesidades, y lo fía todo a esa entidad abstracta y lejana a la que hace responsable de su bienestar. Es más cómodo, desde luego. Y más irresponsable, porque significa que cuando el Estado toca fondo -y lo toca a menudo, ya que todos los costes van a parar a su bolsillo- o cuando cambia la persona, o la voluntad, o los intereses, del César, el primer perjudicado es ese ciudadano que le había confiado su bienestar. ¿Estamos sin remisión a merced del César?

 Algo habrá que hacer si queremos que cambien las cosas, porque si todo lo fiamos a un cambio en el Gobierno vamos a estar siempre en las mismas. La respuesta es volver a Kennedy y preguntarnos si no podemos hacer algo por nosotros mismos, algo que pueda sobrevivir a los cambios en las instituciones del Estado: ponernos en marcha -la sociedad civil- para asumir nuestros propios intereses, y defenderlos. ¿Por qué iba a tener el Estado más interés que yo en que mis necesidades sean cubiertas? ¿Por qué no ocuparnos de lo que nos afecta -a nosotros o a nuestra familia, amigos, vecinos, colegas,…- y está en nuestras manos? El Estado debería ser la instancia subsidiaria que cubriera aquellas áreas a las que no llegue la sociedad civil. Con dos ventajas evidentes: evitaríamos bancarrotas públicas como la que tenemos ahora, y no quedaríamos al capricho y conveniencia del gobernante de turno.

 Todo esto, que es aplicable a infinidad de situaciones de la vida social, lo escribo pensando en la comprometida situación en la que quedan en España los miles de dependientes y enfermos crónicos y terminales, para cuyo alivio físico o emocional lo único que les ofrece la asistencia de nuestro “Estado asistencial”, es una salida rápida y silenciosa por la puerta de atrás. No es una decisión de la sociedad, que no ha sido consultada, ni de las personas con conocimiento especifico de la materia, que, aunque se han pronunciado frecuente y unánimemente, no ha sido escuchadas. El César, simplemente, no quiere escuchar voces contradictorias. Pero eso no debería ser un problema: esas voces que no son escuchadas son muchas y tienen manos. Y de ellas depende que se note.

 La historia la cuenta Rafael Mota Vargas, médico internista del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz y Presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos:

José Antonio tenía 45 años. Hombre joven, soltero, fuerte, de campo. Sin estudios pero con esa sabiduría natural que te da la vida. Vivía en una casita humilde en medio de la dehesa extremeña con su madre Felipa, viuda, 80 años, mujer menuda pero activa y recia.

José Antonio se dedicaba a criar pollos, gallinas y ganado en general. Aquel día maldito, sin saber cómo, cayó súbitamente y tuvo un dolor en la pierna izquierda «como nunca antes había tenido». En el hospital, tras estudio extenso, la noticia: «Fractura patológica de fémur. Cáncer diseminado. Menos de 3 meses de vida. No hay nada más que hacer. Traslado a Cuidados Paliativos». Tras dos meses de ingreso (intervención quirúrgica, control del dolor, soporte emocional, apoyo a su madre y todo lo que suele hacer un equipo de cuidados paliativos) llega la pregunta: «Doctor, quiero irme a mi casa, aquí en el hospital me muero». El equipo de paliativos: «¿Y ahora qué?». José Antonio y Felipa, sin más familia, solo se tenían el uno al otro y, encima, vivían en medio del campo a 10 km del consultorio más cercano y a 45 minutos del hospital. Felipa lloraba por las esquinas; «Si ella necesita que la cuiden», decía la enfermera.

Una tarde de hospital, al visitar a José Antonio, se enciende la chispa. Su habitación estaba llena de amigos. Los juntamos a todos y planteamos «José Antonio se quiere ir a casa pero Felipa no puede cuidarlo sola». Y ahí, de súbito, como cuando apareció la enfermedad, se organizaron: uno se encargó de las medicinas, otro ayudaba a Felipa en la cocina, el de más allá se hizo cargo de los animales, otro se quedaba por las noches, unos cuantos lo sacaban de paseo y hasta lo llevaban de pesca al pantano, su afición favorita. «iPor fin en casa doctor!, ¡esto sí que es vida!», decía… «Mire el cielo, respire el aire, cómo huelen las flores ¿verdad?, aquí soy tremendamente feliz»… Nueve meses en casa, en la dehesa extremeña, feliz a su manera… Y fue posible gracias a sus amigos: la fuerza de la comunidad.

En los últimos años se han producido importantes cambios demográficos en todo el mundo (envejecimiento de la población, desarrollo tecnológico, cambios en el papel del paciente, cambios económicos y sociales,...) que obligan a replantear el enfoque y la organización de los servicios sanitarios. La incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas está en aumento y presumiblemente será mucho mayor en los próximos años. Entre un 1 y un 1,5 % de la población padece enfermedades crónicas complejas en fase avanzada con altas necesidades de cuidados, y tres de cada cuatro muertes se producen por la progresión de problemas crónicos de salud. El envejecimiento, la dependencia y la soledad van de la mano. Todo esto lleva a la incapacidad de los sistemas sanitarios y sociales actuales para proporcionar la atención que se espera de ellos. Su propia sostenibilidad está en peligro, y es cada vez más necesario apostar por la sociedad civil.

 No digo que sea fácil. Sólo que es urgente.

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HASTA LA ÚLTIMA GOTA

 

Quiero comenzar declarando directamente el objetivo de estas líneas: asegurar al enfermo concreto, real, que se enfrenta al final de su vida, que no importa lo que haya visto, oído o leído: en su futuro no existen únicamente el sufrimiento inaceptable o la eutanasia, alargar la vida sea como sea, “cueste lo que cueste”, o adelantar la muerte.

Es verdad que el encarnizamiento terapéutico –alargar la vida cueste lo que cueste- asusta, pero asusta porque no es Medicina. Parte de un error: creer que la Medicina debe prolongar la vida siempre y a cualquier precio. En realidad, la buena práctica médica incluye reconocer, cuando llega el caso, que no tiene ya sentido insistir en actitudes y tratamientos que no van a evitar lo inevitable. 

Pero existe otro error de sentido contrario: creer que cuando la enfermedad no puede ser curada la Medicina no tiene ya nada que hacer. Los últimos ciento cincuenta años de éxitos de la Medicina Científica nos han hecho olvidar dos mil años de Humanismo en los que la intervención de los hombres raramente curaba las enfermedades, pero en los que aprendimos a aliviar, a consolar, a confortar, y a acompañar al enfermo, y todo eso también es Medicina. La Medicina, cuando de verdad se pone de parte del enfermo y juega a su favor, nunca se conforma con decir “ya no puedo hacer nada más”.

Por eso es necesario aprender, y enseñar, que la alternativa al encarnizamiento terapéutico no es abandonar al enfermo a su muerte –mucho menos,  acelerarla- sino atender, aliviar, procurar el bienestar: cuidar al enfermo. Eso son los “cuidados paliativos”: suprimir las molestias (dolor, vómitos, estreñimiento, flemas, ansiedad, insomnio, etc.) y dar asistencia psicológica y espiritual al enfermo, y a su familia.

En algunos casos, en los que los analgésicos no logran acabar con los dolores del paciente terminal, se le aplica una medicación para que duerma profundamente, lo que, en ocasiones, de manera secundaria y no buscada, va a acortar la vida del enfermo. Esto no es eutanasia: si se le hubiera querido quitar la vida se le habría dado una dosis letal (de barbitúricos, potasio, u otros) que habría acabado con su vida en los siguientes pocos minutos. En el caso de la sedación paliativa, sin embargo, se la administran sedantes en dosis terapéuticas, previo consentimiento informado del enfermo -o de quien sea responsable de él- y la muerte se produce horas o días después, como consecuencia de la enfermedad terminal que presentaba.

Hemos facilitado el camino a aquellos enfermos terminales que desean acelerar el tránsito. No nos olvidemos de todos los demás –la inmensa mayoría- que no renuncian a vivir todo lo que les sea posible, de la mejor manera posible, y a lo único que quieren renunciar es al sufrimiento. También a ellos se les debe ayudar a cumplir su deseo: apurar la vida hasta la última gota.

UN CALLEJÓN CON SALIDA

Peter Singer, el célebre filósofo utilitarista que apadrina aquel Proyecto Gran Simio del que hace tiempo que no oímos hablar –lo cual no significa nada- lleva cuarenta años defendiendo que es preferible acabar con ciertas personas cuya vida no le parece digna de ser vivida. Hasta que un día diagnosticaron alzheimer a su madre, y tuvo que enfrentarse a un dilema: hacerse cargo de ella hasta el final, o ser consecuente con la postura que había defendido públicamente durante años, y adelantar su muerte. Singer prefirió amar a ser consecuente, y su madre murió años después, de modo natural.

Ésa es la consecuencia de pasar de planteamientos teóricos a la vida personal. “Ama, y haz lo que quieras”, decía san Agustín, sabiendo que, cuando amamos, lo que queremos es lo que quiere el amor. Singer dejó a un lado los planteamientos impersonales y se centró en una persona concreta, a la que él amaba; eso lo cambió todo. 

La experiencia de la realidad de la muerte, propia o ajena, no deja indiferente a nadie. Y, a pesar de que la sabemos ineludible, nada afrontamos con más improvisación. Cuando una persona sabe que su muerte está cerca valora cosas que antes no valoraba, y cambia muchas de sus actitudes. También la gente que le rodea y que le quiere cambia, y se muestra dispuesta a lo que nunca habría pensado con tal de proporcionarle compañía, afecto, consuelo, comprensión, aliento, alivio, comodidades. Se llega a resolver alejamientos y a perdonar lo que hasta ese momento parecía imperdonable.

La hora de la muerte es un momento de planteamientos radicales sobre la propia vida, la familia, los afectos, los logros y los fracasos. Y esto no siempre es fuente de paz: «morir en paz» no es tan accesible y habitual como debería. Lo habitual es que en ese momento los fracasos y las decepciones se saquen de contexto y se magnifiquen.

¿Qué papel debe jugar el personal sanitario que está cerca, aunque muchas veces esa cercanía sólo sea física? El mecanismo psicológico “de defensa” es el rechazo de la compasión, la indiferencia como escudo: no implicarse afectivamente. Pero nadie prefiere una muerte así. Y, desde luego, no hay en ello nada de colaboración para lograr una muerte digna.

Si no es humano pensar que una persona viva sola, tampoco lo es que muera sola. Hay que saber acompañar ese paso de la muerte. ¿Qué cuidados necesita un enfermo terminal para encontrar la paz a pesar de sus vivencias negativas? ¿Y cómo conseguir que los que están alrededor del moribundo no caigan en la desesperanza, la tristeza y la depresión por lo inevitable? 

El enfoque adecuado en ese momento es el enfoque de los cuidados paliativos: que se tengan en cuenta y se comprendan todas las dimensiones de la persona. Una atención integral, que permita dignificar la situación que atraviesa el enfermo terminal. Para decirlo con las palabras de José María Pardo Sanz: «la muerte y el dolor se dignifican si son aceptados y vividos por la persona en toda su dimensión orgánica, psicológica y espiritual». 

 Cuando los pacientes no logran resolver estas tres dimensiones (orgánica, psicológica y espiritual), se sienten atrapados en un callejón sin salida, y sienten la urgencia de salir de él. El primer impulso es que si no hay salida hay que terminar pronto con todo: que les aceleren la muerte. Pero si se maneja adecuadamente la situación clínica -especialmente el control del dolor y síntomas más gravosos-, y el apoyo psicológico y la compañía familiar y espiritual están resueltos, al paciente no le urge ya morir. Es lo que el poso de la experiencia ha resumido en el consejo «si su médico no le alivia el dolor, no pida la eutanasia: pida que le cambien el médico». 

El momento de la muerte es muy doloroso, pero es el definitivo, y puede ser el más valioso, decisivo, en la vida de esa persona. Puede llevar implícito terminar serenamente la vida. Y el personal sanitario es el primero que debe aportar lo necesario para permitir que el paciente terminal se prepare externa e internamente para morir en un ambiente auténticamente humano.