LA REALIDAD DE LA PENDIENTE RESBALADIZA

Tras la aprobación parlamentaria de la ley que autoriza el recurso a la eutanasia en España, numerosas voces se han alzado alertando de la peligrosa pendiente resbaladiza por la que podemos deslizarnos. “¡Menuda patraña, “pendiente resbaladiza! -es la respuesta más común cuando se advierte de ese peligro-¿Pues no están cuidadosamente prescritas las rigurosas condiciones que deben cumplirse antes de dar muerte a quien lo pida?” La realidad es que la pendiente resbaladiza en un fenómeno real y bien conocido, y hemos podido verlo en España a propósito del aborto provocado: al año de la despenalización en España fueron abortados el 3,65% del total de embarazos (abortos más nacimientos); diez años después era ya el 12,33%, y el año pasado supuso el 21,56%. Algo semejante se observa en otros casos en los que se ha cruzado eso que llaman los juristas “la encrucijada sangrienta”: la aprobación de leyes que matizan el derecho a la vida: aborto, eutanasia, pena de muerte,... Tenemos ejemplos de ello en todos los estados que han consentido despenalizar la eutanasia:  

 -En los Países Bajos la eutanasia se legalizó en 2002 con severas restricciones (sufrimiento insoportable e intratable, pronóstico ominoso inminente, solicitud insistente del enfermo,…); en 2005 ya causó el 1,7% de todos los fallecimientos, y el 0,4% de ellos se había llevado a cabo sin petición expresa del afectado-. El número total en 2008 no llegaba a 2000 (aunque, según la revista médica “The Lancet”, las no solicitadas alcanzaban ya el 0,8%); pero en 2017 se relajó la definición de “sufrimiento insoportable” y el número de muertes alcanzó los 6600, suponiendo el 4,6% de los fallecimientos (el 1,4 %, sin petición expresa).  

 -En Bélgica se legaliza en 2002, con las mismas condiciones; en 2008 se extiende a las personas con problemas psiquiátricos, y en 2014 Bélgica se convierte en el primer país del mundo que aplica la eutanasia a los menores sin límite de edad. Según la revista “Journal of Medical Ethics”, en 2015 las eutanasias no solicitadas en mayores de 80 años ya suponían el 52,7% del total. Que las personas mayores y los enfermos crónicos que se lo pueden permitir cruzan la frontera cuando no se encuentran bien no es una leyenda.  

 -La Corte Suprema del Canadá legalizó la eutanasia en 2015, con unos requisitos equivalentes a los de estos países. Pero algunos pacientes que no los cumplían dejaban de comer para entrar en ellos; eso se consideró “demasiado cruel” y condujo a la eliminación de los requisitos. Al acabar el primer año, la eutanasia era ya responsable del 0,9% de los fallecimientos totales en el Canadá (algo que Bélgica sólo alcanzó al cabo de 8 años); hoy está en el 2%. En enero de este año el Centro Médico Irene Thomas, que proporciona cuidados paliativos a los enfermos de mayor gravedad del Canadá, se ha visto obligado a cerrar y a despedir a todos sus empleados porque se resiste a eliminar a sus pacientes con la eutanasia. Su directora declaraba: “Hoy en día, en el Canadá, la eutanasia se puede obtener en todas partes. Se puede morir en los parques, en las montañas, en casa, en el hospital. Nosotros no ofrecemos la eutanasia porque es incompatible por definición con los cuidados paliativos que nosotros ofrecemos a la comunidad. Pero la eutanasia es ya una ideología. ¿Dónde está la famosa libertad de opción?”.  

La realidad, nos guste o no, es que toda ley introduce cambios en la sociedad, la moldea. Adoptar la actitud del avestruz y negar la evidencia no mejora la situación. Y los cambios que introducen estas leyes de la “encrucijada sangrienta” no son para que nadie se sienta tranquilo.

LA EUTANASIA NO ES UN ACTO MÉDICO

A Fernando Campo Cerecedo, amigo tan cercano a tan larga distancia.

La ley de eutanasia que se pone en marcha en España descarga el peso de la acción en las espaldas del personal sanitario, y no se ve muy bien por qué. Es inherente a la vida humana el dolor, el sufrimiento y la muerte, pero una ley que permite quitarles la vida a los que están más necesitados de apoyo no sólo no es un acto sanitario, sino que es lo contrario de un acto sanitario. Médicos y enfermeros se han preparado, han luchado y han entregado su persona, su conocimiento y su voluntad, a procurar la curación, o, al menos, el alivio, del enfermo, y ahora, de pronto, se les pide que pongan fin al sufrimiento de una forma trágica. Todos los colegios profesionales se han pronunciado públicamente en contra, lo mismo que instituciones del mundo de la Bioética. Pero no se les ha escuchado. De la misma manera que no se ha abierto un debate, ni se ha pedido la opinión de los expertos: investigadores, médicos, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos..., en fin, todo el conjunto multidisciplinar que acompaña a las personas en su fase terminal. En el que hay que incluir, naturalmente, al servicio religioso: el moribundo tiene una conciencia y muy a menudo una fe religiosa, y esas son también dimensiones de la persona que deben ser atendidas: no estamos hablando de las clínicas veterinarias. 

Es una ley, además, en la que los legisladores han rechazado la obligación de introducir los cuidados paliativos para todo el mundo, como hacen leyes análogas de otros países. Para los legisladores españoles la única alternativa a la eutanasia es el sufrimiento: o soportas el sufrimiento  o te matamos, no hay otra opción. Los cuidados paliativos sólo cubren en la actualidad a la mitad de la población española. Cada año mueren en España 70000 personas con un sufrimiento evitable, y el único criterio que decide la cuestión es el código postal del enfermo. 

Entra también en conflicto esa ley con la conciencia del profesional al que se le encarga la tarea. Cuando teníamos pena de muerte existía una profesión específicamente dirigida a eso: el verdugo. No sé si ha habido algún verdugo vocacional –personalmente, dudo que eso sea fruto de una elección libre-, pero el que entraba en esa profesión ya sabía a lo que iba. En este caso, es exactamente al revés: a un profesional que ha optado por la vida se le pide que sirva a la muerte sin pestañear. Estos son tiempos en los que menudean los conflictos de la ley con las conciencias, y no son excepción las personas cuya voluntad no encuentra la fuerza necesaria para ponerse de parte de su conciencia y enfrentarse a la ley. La presión jurídica y social puede ser insoportable y anular la libertad de elección. 

Hay que recordar, como recogía el premio Pulitzer David Remnick, que el poco sospechoso Barack Obama observaba que “es un error pedir a los creyentes que dejen su religión en la puerta antes de entrar en el foro público. La mayoría de los grandes reformadores de la historia estadounidense no solo estaban motivados por la fe, sino que utilizaron repetidamente el lenguaje religioso para argumentar en favor de su causa. Así que decir que los hombres y las mujeres no deberían inyectar su 'moralidad personal' en los debates de política pública es un absurdo en la práctica. Nuestra ley es, por definición, una codificación de la moral, de base judeo-cristiana”. Y nos recordaba san Juan Pablo II que la historia de la humanidad no es sólo historia de acontecimientos externos, sino “la historia de la conciencia humana, de las victorias y derrotas morales”. 

El propio legislador sabe muy bien dónde se está metiendo, y tiene mala conciencia. Por eso, conocedor de su propio conflicto, comprende el que podrían tener los demás, y se apresura a exonerarles de cumplir la ley introduciendo un largo artículo que regula la objeción de conciencia. Algo que no encontramos, por ejemplo, en las leyes que concretan nuestras obligaciones fiscales, ni, desde luego, en la obligación del deber de socorro, que está en dirección exactamente contraria. 

Un último apunte: la eutanasia va en contra de lo que establece la buena práctica, recogida en el Juramento Hipocrático y en los códigos deontológicos. Y no se puede dar por sentado que todos los sanitarios están dispuestos a saltársela, no  podemos ponerlos a todos bajo sospecha: mientras no se demuestre lo contrario,  todo sanitario se posiciona contra esa ley.  Por eso no es necesario un registro de objetores. Lo que se debería elaborar, más bien, es un registro de los que están dispuestos a saltarse la buena práctica y llevar adelante una eutanasia.

LAS MADRES DE LOS DEMÁS

Desde los orígenes del pensamiento occidental la Ética ha buscado ayudar al hombre a vivir una “vida buena” que le lleve a la felicidad, el fin último que perseguimos en todo lo que hacemos. Por eso llama la atención ver que hoy, después de darle vueltas al asunto durante dos mil quinientos años, uno de los manuales de Ética más utilizados, el de Peter Singer, en vez de ocuparse en lo que pueda ser una “vida buena”, se centra no en la vida, sino en la muerte, en la “buena muerte”, o, más exactamente, en cómo hacer morir a los demás: a los de peor salud, o a los no deseados. Los títulos de sus capítulos no pueden ser más expresivos: “¿Está mal matar?”, “¿Se puede suprimir la vida de los animales?”, “¿Se puede suprimir la vida del embrión o del feto?”, “¿Se puede acabar con la vida de los humanos?”. La Ética ha perdido el interés en la felicidad, está fascinada por la muerte. 

 Singer distingue -no es el único- entre personas y no-personas humanas; sólo la vida de las primeras merece ser vivida, el valor de la vida de las no-personas depende de la benevolencia de otros. Se establecen algunos "indicadores de humanidad": la consciencia y control de sí mismo, el sentido del futuro y el pasado, la capacidad de relación con los demás y la preocupación por los otros... Leyéndolos, uno se pregunta: ¿quiénes son esos bioéticos para establecer unos “indicadores de humanidad"? ¿Existe acaso un peritaje en materia de humanidad? ¿Quién y cómo elige a los peritos? Esa idea del peritaje moral, que abre la puerta a los peores horrores, la venimos encontrando en los partidarios de la eutanasia, desde los sabios racistas del siglo XIX, a los eugenésicos nacional-socialistas del siglo XX o a los bioéticos del siglo XXI.

 Visto desde el punto de vista de Singer el caso del enfermo de alzheimer es ejemplarizante: es evidente que hay que acortar esa vida desprovista de sentido para el que la padece. Singer lo da por hecho de manera absolutamente explícita: "Cuando un ser humano ha tenido anteriormente sentido de futuro y lo ha perdido, deberíamos guiarnos por lo que esa persona habría deseado en esas circunstancias. Si alguien no hubiera querido que lo mantuvieran con vida tras haber perdido la conciencia de su futuro estaría justificado poner fin a sus días; pero si no hubiera deseado que lo eliminaran en tales circunstancias, hay una importante razón para no hacerlo". 

 El caso es que Michael Specter, periodista del New Yorker, supo que Singer mantenía con vida a su madre, aquejada de la enfermedad de Alzheimer, sin reparar en gastos. Un dinero, por otra parte, que, de acuerdo con sus propias ideas, sería muchísimo más útil –y moral- dedicarlo a combatir la pobreza en el mundo. El periodista se enteró de que la madre de Singer ya no podía razonar, recordar ni reconocer a los demás. O sea, que había dejado de ser una persona en el sentido peculiar que le da su hijo a ese término. Habría, por tanto, que acabar con su vida, tanto más cuanto que, como reconoció el propio Singer, cuando estaba sana, su madre se había declarado partidaria de la eutanasia en un caso así. 

 Singer, cogido en arrenuncio, en lugar de asumir la defensa de un valor superior al que había venido predicando, intentó argumentar desde su punto de vista utilitarista diciendo que los cuidados que proporcionaba a su madre procuraban trabajo a unas cuantas personas. La defensa era bien flaca. Ya contra las cuerdas, llegó a reconocer que le faltó valor para poner fin a la vida de su madre. Y concluía: “Pienso que esto me ha permitido tomar conciencia de que las cuestiones planteadas por este tipo de problemas son realmente difíciles. Tal vez más difíciles de lo que creía antes, porque es diferente cuando se trata de la propia madre". 

 ¡Desde luego, qué difícil es matar a la madre de uno! Y en este caso es, además, sorprendente, porque Singer siempre había subrayado que su perspectiva utilitarista no hacía distingos entre allegados y extraños. Pero sí, ya sabíamos que del dicho al hecho hay mucho trecho: la realidad es bastante más enrevesada que los  experimentos mentales de Singer. 

Peter Berkowitz, jurista estadounidense profesor en Harvard, ha resumido: “Es difícil imaginar una objeción más pasmosa para esa disciplina académica desahogada y bien instalada que es la Ética Práctica, que el hecho de que su estrella más controvertida y eminente, en la cima de su carrera, después de su educación en Oxford, de 20 años como profesor de Universidad y de la publicación de miles y miles de páginas dictando reglas claras sobre las cuestiones de la vida y de la muerte de los demás, tenga que revelar, con motivo de la enfermedad de su madre anciana y enferma, que acaba de percatarse de que la vida moral es compleja.” 

 Asombrosamente, esta "prueba del algodón" que invalida de arriba abajo todo su discurso no le ha merecido a Singer ni siquiera un comentario de dos líneas sobre el absurdo de su doctrina: que la eutanasia es buena... para las madres de los demás. 

 

EL COMITÉ DE BIOÉTICA DE ESPAÑA ANTE LA EUTANASIA

 

El debate parlamentario del proyecto de ley que regularía la eutanasia y la ayuda al suicidio ha sido ocasión para que el Comité de Bioética de España haya elaborado un texto acordado por unanimidad de sus miembros, con el objeto de ofrecer elementos para la discusión de tan complejo asunto. Me gustaría ofrecer aquí un resumen para aquellos que estuvieran interesados en él, pero cuya extensión (74 páginas) les impide dedicarle el tiempo necesario.

SITUACIÓN LEGAL ACTUAL

Nuestra legislación actual contempla con compasión y prudencia los raros casos que se plantean en la realidad, pues incorpora un tipo específico privilegiado que reduce la pena en uno o dos grados respecto al tipo general de homicidio. Pero no puede despenalizarlo, pues se iría perdiendo el sentido de la gravedad que dicha acción tiene, y socavaría un componente básico de la confianza que cada uno de nosotros deposita en la sociedad. La prohibición penal tiene un intenso significado simbólico.

AUTODETERMINACIÓN Y UTILIDAD

Se apela a la libre autodeterminación para defender la eutanasia y el suicidio asistido: el derecho a morir dignamente significaría derecho a decidir los límites aceptables del deterioro de la autonomía. Pero si es lícito morir por propia decisión, ¿con qué argumento se restringe este derecho sólo a ciertos contextos?, ¿por qué sería ético impedir al suicida que se tire de un puente?

La respuesta es que ese supuesto derecho se limitaría a determinados contextos de sufrimiento- Pero entonces lo que se está reclamando no es un derecho a morir, sino el derecho a no sufrir. Y eso nos obliga a preguntarnos si nuestro sistema sociosanitario ofrece otras alternativas. Desde esta perspectiva tiene sentido exigir que, antes de legalizar la eutanasia y el suicidio asistido, se implanten medidas que no supongan tener que escoger entre terminar con la vida y obligar a la persona a seguir sufriendo.

Por otra parte, la apelación a un sufrimiento insoportable conduce finalmente a ampliar la eutanasia a supuestos en las que la persona no puede consentir pero padece igualmente un sufrimiento insoportable, como estamos viendo en los estados pioneros en esta práctica: Bélgica y los Países Bajos. Y el resultado de eso es que la muerte es una decisión que aparentemente toma el sujeto pero, en realidad, la lleva a cabo el Estado, que es el que dictamina quién y cómo toma esa decisión.

Es frecuente oír que al pedir que se legalice la eutanasia no se pretende obligar a nadie a nada, sino, al contrario, se quiere impedir que los conceptos morales de algunos se impongan a todos. Pero eso no es verdad: en ambos casos se nos impone a todos una determinada concepción moral de la muerte:

-si la vida es el bien primario y radical, si toda vida humana es valiosa en todos los momentos de su existencia, y no puede quedar desprotegida, entonces la sociedad está obligada a reverenciarla en todo momento.

-si la vida tiene el valor que la persona le otorgue, cuando ésta deja de considerarla satisfactoria puede exigir que se acabe con su vida, y entonces la sociedad está obligada a plegarse a su deseo.

 Son dos concepciones contradictorias, y la sociedad debe decantarse por una o por la otra, no hay posición neutra: O la vía humana es un bien intangible, o no lo es.

Pero la primera que se vería amenazada sería la libertad de elección del enfermo. Si su voluntad es recibir cuidados paliativos, el Estado, en principio, debe garantizarlos. Pero la presión será enorme para que cambie de parecer: ¿Para qué prolongar una vida que no aporta ningún beneficio? ¿Para qué dedicarle unos recursos ya escasos? ¿Por qué no persuadir a quien prefiere seguir sufriendo una vida carente de valor de que no se aferre a asistencias que tienen altísimos costes?  Es probable que antes o después acabe pidiendo la muerte.

EUTANASIA Y PROFESIONALISMO MÉDICO

Los fines de la Medicina, como precisó en los años 90 el prestigioso centro de bioética de Nueva York “Hastings Center”, son la curación de las enfermedades, el cuidado del enfermo, el alivio del dolor y el sufrimiento y la procuración de una muerte serena y en paz. Es importante que el paciente gravemente enfermo pueda considerar a su médico como una persona fiable con quien puede hablar incluso si están luchando con el deseo de una muerte prematura. La legalización de la eutanasia supone una transformación de la tradición médica hipocrática  -"Jamás daré a nadie medicamento mortal, aunque se me solicite, ni tomaré iniciativa alguna de este tipo"- que afecta a la relación médico-paciente: el médico adquiere un nuevo poder que no puede compararse con las otras opciones médicas que existen en torno al final de la vida, y ese poder será enseñado como adecuado y practicado como necesario, con la influencia que esto tiene sobre la conciencia el personal sanitario. Además, en una sanidad saturada, y a menudo desbordada, como la española, la eutanasia se puede presentar como una respuesta rápida a situaciones clínicamente complejas.

EUTANASIA EN CASOS ESPÈCIALES

Aunque alguien pudiera considerar que, en casos concretos, la eutanasia se puede considerar adecuada, los casos individuales no pueden establecer los fundamentos de una política que tenga repercusiones tan graves: justificar un solo acto es algo muy diferente de justificar una práctica pública. Uno puede imaginar que la asistencia al suicidio, dirigido a este paciente, en esa condición extrema particular, podría estar moralmente justificado, pero su legalización tendría un significado muy diferente, pues dejaría abierto el camino al abuso grave, con el riesgo de que estos actos aumenten más y más en el tiempo.

El riesgo de que una política de eutanasia apoyada por el Estado, sea como excepción o como derecho establecido, termine en puro utilitarismo no es descabellado, como hemos podido comprobar con ocasión de la pandemia y la necesidad de priorizar el acceso a determinados recursos sanitarios que en los pasados meses se mostraron de manera repentina como extraordinariamente insuficientes: en la toma de decisiones acaban siempre perdiendo las personas más vulnerables. Precisamente es la protección de los más vulnerables lo que exige mantener la prohibición.

EUTANASIA Y CUIDADOS PALIATIVOS

Los cuidados paliativos, (que incluyen la prevención, la identificación precoz y el control de problemas físicos -incluyendo el dolor y otros síntomas angustiantes- y del sufrimiento psicológico y espiritual, y necesidades sociales) no acortan ni prolongan la vida sino que adecuan los tratamientos y el cuidado a la situación de cada enfermo y reconoce la muerte como un proceso natural de la vida, brindando apoyo a los pacientes, a la familia y a los cuidadores. Se habla en términos coloquiales de “vida indigna” cuando lo que es indigno no es la vida, sino las condiciones en que se vive esa vida, y las actitudes de quienes no ponen los medios para evitarlas.

SEDACIÓN PALIATIVA.

Cuando un síntoma que provoca un sufrimiento insoportable no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles aplicados por médicos expertos en un plazo de tiempo razonable (lo que se conoce como “síntoma refractario”) está indicada, con el oportuno consentimiento, la “sedación paliativa”, que, por medio de fármacos a las dosis oportunas, induce la disminución de la conciencia del enfermo. No provoca la muerte, sino que evita el sufrimiento mientras llega la muerte, y constituye una buena práctica médica: cuando está indicada y existe consentimiento, el médico tienen obligación de aplicarla. La diferencia entre la sedación paliativa y la eutanasia es nítida: la sedación paliativa busca evitar el sufrimiento disminuyendo el nivel de conciencia; la eutanasia busca evitar el sufrimiento provocando la muerte.

SUFRIMIENTO EXISTENCIAL EXTREMO Y REFRACTARIO

Cosa diferente al síntoma refractario es el sufrimiento existencial extremo y refractario. Surge de una pérdida o interrupción del significado, propósito o esperanza en la vida, y no está restringido a personas con enfermedad terminal, pero desemboca en algunos pacientes en el deseo de la muerte como salida de una vida que se experimenta como algo sin sentido y con un grado de pena insoportable, y se ha presentado como paradigma de la necesidad de regular la eutanasia o el suicidio asistido.

El problema radica en que este sufrimiento existencial se desliza en la borrosa línea divisoria que separa la esfera biomédica y los acontecimientos vitales de la persona, y hay que recordar que la sedación paliativa es un recurso terapéutico que no debe instaurarse para aliviar una pena. Un sufrimiento sin relación con el problema de salud no se puede considerar responsabilidad médica. Sin embargo, puede llegar a afectar a la salud -por ejemplo con un síndrome ansioso, depresivo, o insomnio- y en estos casos es evidente que a los profesionales sanitarios les corresponde ayudar. En ese momento sí puede considerarse criterio de sedación. Pero la sedación no tiene que ser siempre irreversible, puede ser transitoria o intermitente.

CONCLUSIÓN

Esta pandemia nos ha demostrado con creces que el sueño que niega el humanismo no era más que una pesadilla. Si bien esta crisis no es el fin del mundo, si es el fin de mundo que se acabó, el mundo de las certezas de los invulnerable y de la autosuficiencia. Entramos en un espacio desconocido, común y frágil, un mundo que tiene que ser pensado sistemáticamente.  Y el riesgo de ir abriendo progresivamente la mano a su aplicación (la “pendiente resbaladiza”) está tanto en los pacientes que acaban solicitando la eutanasia como única alternativa al sufrimiento como en su uso por parte de los poderes públicos e instituciones privadas en atención al coste de la asistencia sanitaria.